Echt-silbernes Verleihungsexemplar aus Fertigung des Königlichen Münzamts Stuttgart, an werksmäßig konfektioniertem Band mit Tragenadel. Im passenden Etui mit Bezeichnung der Beliehenen "Ottilie Göz" und des Verleihungsjahrs "1916" auf einem Etikett auf dem Boden.
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